진료비 확인 - 내가 납부한 진료비가 제대로 계산된거야?

140619

 

내가 납부한 병원 진료비가 제대로 계산된거야?

 

어디서부터 포스팅을 해야할지

난해하군

 

우선 가정해보자

1. 병원에서 진료비가 1백만 원이 나왔음

2. 치료결과에 만족했지만 진료비가 정당하게 청구된 건지 궁금함

3. 그렇다면 내가 낸 진료비가 제대로 계산된 건지 어케 확인하지?

4. 만약 내가 낸 진료비1백만 원 중 20만 원을 더 지불한 사실을 확인했다면 어떻게 돌려받지?

 

 

 

본론으로 들어가기 전에

진료비란?

관련법령인 의료법에 ‘진료’ 또는 ‘진료비’는 특별히 정하지 않고 있다

국어사전에는 “병원에서 진찰이나 치료 따위에 내는 돈”이라 하고,

병원에서 발급하는 ‘진료비 계산서,영수증’(이하 ‘영수증’이라 부름)에는 

진찰료, 입원료, 처치 및 수술료, 검사료 등등으로 분류하고 있다

(진료비와 진찰료를 혼동하는 경우가 많음. 진료비안에 진찰료가 포함)

 

영수증서식을 먼저 확인하는게 이해가 빠르겠다

진료비 영수증.hwp

 

그런데 영수증을 자세히 보면

이러한 각각의 진료비항목들을 ‘급여’와 ‘비급여’로 나눴다

간단히 설명하면 

'급여'란 건강보험에서 진료비의 일부를 지원하는 항목(아래 '주의' 참조)

'비급여'는 건강보험에서 지원하지 않기에 본인이 모두 납부해야 하는 항목

* 주의 : 급여 중 '본인부담금'과 '전액본인부담금'은 본인이 납부

 

여기서 ‘급여’항목의 공정성은 건강보험 관련기관에서 심사를 통해 결정하기에 큰 문제(?)가 없는데,

 ‘비급여’의 경우에는 국가 보건의료체계 또는 건강보험체계에서 특별히

간섭하는 부분이 아니며, 시장경제원리에 따라 수요공급의 논리를 기반으로

형성되는 부분이기에 의료기관별로 그 비용에 차이가 있을 수 있다

 

즉, 가정 3의 “내가 낸 진료비가 제대로 계산된 건지 어떻게 확인하지?”

에서 1백만 원 중 비급여부분에 대하여 확인해 볼 필요성이 있다

예를 들어 확인사항으로,

 

a. 내가 낸 비급여부분이 급여부분에 포함되어 건강보험에서 지원되는 것은 아닌지

b. 중복된 건 없는지

c. 선택진료비나 상급병실료 등 과다 징수된 건 아닌지

d. 기타 청구착오 또는 계산착오가 있었던 건 아닌지 등등

그런데 일반 백성이 병원의 진료기록부, 영수증 등을 직접 확인하여 잘못된

부분을 찾아내는 것은 사실상 불가능하다.

그렇다면 어케?

결론적으로 심사평가원에서 이 업무를 민원사항으로 처리해주고 있다

신청방법은 심사평가원에 진료비 영수증을 첨부하여 직접 접수(FAX포함) 또는

홈페이지(www.hira.or.kr)에 접속, 민원 메뉴에 들어가서 신청하면

그 이후는 심사평가원이 병원에 자료 등을 요구하여 확인 및 결과를 통보해 준다.

따라서 영수증 보관은 필수이며,

기타 자세한 사항은 건강보험심사평가원(1644-2000)에 확인하길 바란다.

 

그렇다면 가정 4의 더 많이 납부한 20만 원은 어떻게 환불받지?

심사평가원에서는 환불액이 확인될 경우 환자와 병원에게 이 사실을 통보하며,

통보받은 병원은 환불액을 환자에게 직접 지급하여야 한다

(지급방법은 직접전달, 통장송금 등 제각각).

 

만약 지급하지 않을 경우에는 심사평가원에서 건보공단에 이 사실을 통보하여

앞으로 해당병원에 지급할 요양급여비용에서 공제하여 환자에게 되돌려 준다.

 

즉 환불액이 발생한 경우 본인이 특별히 처리할 일은 없다고 볼 수 있다.

 

그러나 심사평가원의 20만원 환불 결정에 병원이 불복(?)하여 이의신청 및

쟁송절차인 행정심판 또는 행정소송의 절차를 거칠 경우 결과는 바뀔 수 있으며,

달라지지 않더라도  환불받기까지는

상당한 기간이 소요된다는 것은 사전에 인지하고 있어야 할 것이다

(국민의 경우에도 심사평가원의 결정에 불복할 경우에는 위와 동일한 절차 수행 가능)

 

참고로

심평원에 진료비 확인 전 당사자인 병원에 직접 문의하는 것도 좋은 방법일 것이다

요즘 병원에서도 진료비확인에 대한 인식 변화와 환자,보호자 권익차원에서

진료비확인요청에 적극 대응하는 추세이다.

만약 병원 자체 확인결과 잘못된 진료비가 발견되면

즉시 시정이 가능할 것이다

 

이상 내가 납부한 진료비가 적정한 지 여부를 확인하는 방법과

환불절차를 알아보았다

 

 

잠깐 1) 이것은 알고 가자!!!

* 진료비확인제도는 내가 낸 진료비가 제대로 산출된 것인지 심사평가원에서 확인해주는 민원 제도로, 심평원의 확인방법은 병원에서 제출한 진료기록부 등 관련서류에 의한다.

- 즉 진료기록부 등 병원서류의 허위작성 여부, 부당청구 여부(?), 의사의 과잉진료 여부 등과 같이 당사자간 의료 분쟁의 소지가 있는 사항은 논하지 않는다는 것이다.(이 사항은 병원의 실질적인 관리감독기관인 관할지역 보건소 등에서 담당하고 있는 것으로 알고 있음)

 

잠깐 2) 병원별 진료비가 다르다?

* 동일한 증상임에도 불구하고 병원마다 진료비는 다르다?

- 예를들어 똑같은 증상으로 두군 데의 병원을 방문했는데 한 곳은 1만 원, 또다른 곳은 2만 원을 받았을 경우 2만 원을 받은 병원이 허위 or 부당 or 과잉 진료가 의심된다라고 주장하는 경우가 있겠으나,

- 진료비 부과체계가 상당히 복잡하여,,,,예로 초진과 재진 시 진료비가 다르고, 주중과 주말이 다르고, 병원에서 적용한 비급여항목은 앞서 언급했듯이 진료비 차이가 인정되는 점 등 여러 변수에 따라 진료비는 천차만별이다

 

잠깐 3) 진료비확인보다 중요한 건 실비보험 가입

* 갑자기 생뚱맞게 실비보험으로 이어졌는데 세상 이치가 언젠가는 아프기에 미리미리 실비보험에 가입하여 갑자기 발생할 수 있는 진료비 목돈 지출에 대비해야 할 것이다(어떤분 병원방문은 장례식장이 처음이라는...ㅋㅋ)

- 이때 실비보험은 가입한 보험별로 중복 지급되지 않기에 내가 가입한 보험내역별로 실비보험의 적용여부를 꼼꼼히 체크하여 두 개 이상의 보험에서 실비보험이 보상된다면 하나만 남겨두는 것도 잊지 말아야 할 것이다(참고 : 실비보험, 실손보험 같은 말)

 

이상 GG!!!

 

 

진료비 영수증.hwp

0.02MB